一、内科学考查目标

  一、考查目标

  西医综合诊断及内科学的考试范围为人民卫生出版社第七版诊断学及内科学教材。要求学生系统掌握本学科中的基本理论、基本知识和基本技能,能够运用所学的基本理论、基本知识和基本技能综合分析、判断和解决有关理论问题和实际问题。

  1. 系统掌握上述医学学科中的基本理论、基本知识和基本技能。

  二、内科学考点解析

  2. 能够运用所学的基本理论、基本知识和基本技能综合分析、判断和解决有关理论问题和实际问题。

  这节我们来解析一下内科学。今年内科学未发生任何改变。

  二、大纲变化解析

  下面我们就按大纲进行详细解析。

  2013年的内科学大(微博)纲较2012年的大纲相比并无太大变化,只是在第四章呼吸系统中新增了一个知识点:

  内科学

  原发性支气管肺癌的病因、发病机制、临床表现和分期、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

  第一部分 诊断学

  三、复习与备考指导

  重点掌握一些典型的症状,会对我们复习内外科时有所帮助,还有肠、胆、肾绞痛鉴别,一般检查,胸部检查,实验室检查中的一些指标的正常值。

  以课本为主,扎实基础,注意各科之间的联系。

  第二部分 消化系统疾病和中毒

  四、新增知识点解析

  胃食管反流病病例及临床表现。自身免疫性胃炎和多灶萎缩性胃炎的区别,这是考试重点。十二指肠溃疡与胃溃疡的区别,良恶性胃溃疡的鉴别。消化性溃疡病的治疗。肠结核85%好发与回盲部。溃疡型肠结核与增生型肠结核的对比。结核性腹膜炎临床表现。克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核之间的鉴别。肠易激综合征临床表现。肝硬化失考试重点,其病因、病理、临床表现及治疗都要熟练掌握。原发性肝癌中注意考试中常考的几个易混概念,如:胆管癌、肝癌、微小肝癌、小肝癌等。肝癌的转移途径及临床表现。AFP的临床意义。肝性脑病的氨中毒学说及假神经递质学说。肝性脑病的临床表现及治疗。胰腺炎这部分可与外科学急慢性胰腺炎一并复习。急性中毒的抢救原则。有机磷中毒注意区分M样、N样症状。

  原发性支气管肺癌

  第三部分 循环系统疾病

  【病因】

  重点掌握心衰,各型心律失常,心绞痛和心梗,心绞痛与心梗临床表现的鉴别,心梗的心电图,心瓣膜病的临床表现,高血压的病理,感染性心内膜炎的并发症及临床意义。心衰这部分是考试重点,尤其是慢性心衰。记忆交替脉、奇脉、水冲脉常见疾病。心律失常这部分内容既是考试重点又是难点。注意各种波形的临床意义及正常值。房早、交界性早搏、室早的比较。这章掌握各型心律失常的特点及治疗。心绞痛与心梗是考试重点需全面掌握。心脏瓣膜病中二尖瓣关闭不全与二尖瓣狭窄的鉴别,主动脉瓣关闭不全与主动脉瓣狭窄的鉴别。原发性高血压临床表现及治疗,高血压临床分型。扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病之间的比较。心包炎章节中注意一些常考的英文体征。

  (一)吸烟(二)职业致癌因子(三)空气污染(四)电离辐射(五)饮食与营养(六)其他诱发因素(七)遗传和基因改变

  第四部分 呼吸系统疾病

  【病理和分类】

  重点掌握支扩的临床特点,各型肺炎,肺结核,慢支的治疗原则,支气管哮喘,呼衰,痰液性质与疾病,COPD的病因、临床表现、诊断、分级及治疗,间质性肺疾病的发病机制。注意总结一些常见疾病体征及常见临床疾病。慢性肺心病的发病机理、实验室检查及治疗,治疗中注意利尿剂和强心剂的应用。支气管哮喘的发病机制,平喘治疗中各平喘药代表药物、作用机理。支气管扩张临床特点及治疗,注意其与肺脓肿的区别。呼衰为考试重点内容,呼衰的诊断标准,酸碱失调及电解质紊乱的判断,呼衰的临床表现及治疗。注意几种肺炎的鉴别:肺炎链球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、病毒性肺炎、绿脓杆菌肺炎。肺炎链球菌肺炎的常考点:不易形成空洞、最易发生大叶性肺炎、易发生感染性休克。肺脓肿的感染途径和病原菌。各种肺炎的首选治疗药物。肺结核为考试重点,其病理变化、临床表现、诊断及治疗,在治疗中注意记忆常考药物。胸腔积液的的积液性质和主要病因,漏出性胸水和渗出性胸水以及良恶性胸水的鉴别。闭合性、张力性、交通性气胸的比较及治疗。

  (一)按解剖学部位分类

  第五部分 泌尿系统疾病

  1.中央型肺癌 2.周围型肺癌 

  泌尿系统总论中注意一些泌尿系统疾病的临床表现,如蛋白尿、血尿、水肿及一些常见症状。需要记忆一些综合征的易混概念,如:肾炎综合征、肾病综合征、尿道综合征等。急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾炎、隐匿型肾炎的鉴别,上述疾病的临床特点及治疗,这部分内容为考试重点。尿路感染发病机制、临床特点及治疗。急性肾衰的病因分类及临床表现,慢性肾衰的分期、临床表现。本部分复习时注意与外科学相关内容联系。

  (二)按组织病理学分类

  第六部分 血液系统疾病

  1.非小细胞肺癌

  重点掌握各系细胞发育规律,贫血分类,铁的体内代谢,缺铁性贫血的临床表现、实验室检查及治疗,再障的临床特点,白血病,淋巴瘤。特发性血小板减少性紫癜的实验室检查。溶血性贫血的实验室检查,注意几个常考小体的概念、病理特征、常见疾病。MDS的各型特点及实验室检查。白血病这章在本部分为考试重点内容,常见白血病类型,白血病的临床变现、治疗、化疗方案,慢粒和慢淋的鉴别。淋巴瘤的临床表现,HL与NHL的鉴别,实验室检查及治疗。

  (1) 鳞状上皮细胞癌(2) 腺癌(3)大细胞癌(4)其他:腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌)等。

  第七部分 内分泌系统和代谢疾病

  2.小细胞肺癌包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。

  重点掌握甲亢,CUSHING综合征鉴别诊断,糖尿病,嗜铬细胞瘤的临床表现、实验室检查及治疗。甲亢部分常考,Graves病的临床表现,甲亢实验室检查及治疗。糖尿病为考试重点,其分型、临床表现、治疗。糖尿病酮症酸中毒的鉴别诊断及治疗。Cushing综合征的分类特点及鉴别诊断,注意常考的实验室检查的临床意义。

  【肺癌临床分期】

  第八部分 结缔组织病和风湿性疾病

  TNM分期。

  总论中注意分类,主要症状体征。重点掌握类风湿关节炎的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断。系统性红斑狼疮的临床表现、实验室检查。

  【临床表现】

  内科的考试是一个考的非常细小的科目,因此虽然有大的重点章节可以划分,但是出题时,并不会特别遵循这一原则,所以希望同学们一定全面仔细的看书复习。

  (一)原发肿瘤引起的症状和体征

  来源:万学教育

  1.咳嗽2.血痰或咯血 3.气短或喘鸣 4.发热5.体重下降

  (二)肺外胸内扩展引起的症状和体征

  1.胸痛2.声音嘶哑 3.咽下困难 4.胸水5.上腔静脉阻塞综合征 6. Horner综合征 

  (三)胸外转移引起的症状和体征

  1.转移至中枢神经系统可引起颅内压增高,如头痛,恶心,呕吐,精神状态异常。少见的症状为癫痫发作,偏瘫,小脑功能障碍,定向力和语言障碍。此外还可有脑病,小脑皮质变性,外周神经病变,肌无力及精神症状。

  2.转移至骨骼
可引起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变,少数为成骨性。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状。此外,也常见股骨、肱骨和关节转移,甚至引起关节腔积液。

  3.转移至腹部
部分小细胞肺癌可转移到胰腺,表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结,多无临床症状,依靠CT、MRI或PET作出诊断。

  4.转移至淋巴结 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。

  (四)胸外表现

  1.肥大性肺性骨关节病2.异位促性腺激素 3.分泌促肾上腺皮质激素样物 4.分泌抗利尿激素 5.神经肌肉综合征 6.高钙血症 7.类癌综合征

  【影像学及其他检查】

  (一)胸部影像学检查

  是发现肿瘤最重要的方法之一。可通过透视或正侧位X线胸片和CT发现肺部阴影。

  1.中央型肺癌
向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿。完全阻塞时,表现为段、叶不张。肺不张伴有肺门淋巴结肿大时,下缘可表现为倒S状影像,是中央型肺癌,特别是右上叶中央型肺癌的典型征象。

  2.周围型肺癌
早期多呈局限性小斑片状阴影,边缘不清,密度较淡,易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大,阴影渐增大,密度增高,呈圆形或类圆形,边缘常呈分叶状,伴有脐凹或细毛刺。高分辨CT可清晰地显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺、胸膜凹陷征,支气管充气征和空泡征,甚至钙质分布类型。

  3.细支气管-肺泡细胞癌
有结节型与弥漫型两种表现。结节型与周围型肺癌的圆形病灶的影像学表现不易区别。弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶,边界清楚,密度较高,随病情发展逐渐增多,增大,甚至融合成肺炎样片状阴影。病灶间常有增深的网状阴影,有时可见支气管充气征。

  (二)磁共振显像 

  与CT 相比,在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性,而在发现小病灶(< 5mm)方面则不如CT敏感。

  (三)单光子发射计算机断层显像 

  (四)正电子发射计算机体层显像(PET)

  PET扫描对肺癌的敏感性可达95%,特异性可达90%, 

  (五)痰脱落细胞检查

  如果痰标本收集方法得当,3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高到80%,周围型肺癌的诊断率达50%。其他影响准确性的因素有:痰中混有脓性分泌物可引起恶性细胞液化;细胞病理学家识别恶性细胞的能力。

  (六)纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查

  有肺动脉高压、低氧血症伴二氧化碳潴留和出血体质者,应列为肺活检的禁忌证。

  (七)针吸细胞学检查

  (八)纵隔镜检查

  (九)胸腔镜检查主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。

  (十)其他细胞或病理检查

  如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。

  (十一)开胸肺活检

  若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断,则考虑开胸肺活检,但必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。

  (十二)肿瘤标志物检查

  【诊断】

www.ca888.com,  应重点排查有高危险因素的人群或有下列可疑征象者:无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周,治疗无效;原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性质改变;短期内持续或反复痰中带血或咯血,且无其他原因可解释;反复发作的同一部位肺炎,特别是肺段性肺炎;原因不明的肺脓肿,无中毒症状,无大量脓痰,无异物吸入史,抗炎治疗效果不显著;原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾);影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大,原有肺结核病灶已稳定,而形态或性质发生改变;无中毒症状的胸腔积液,尤其是呈血性、进行性增加者。有上述表现之一,即值得怀疑,需进行必要的辅助检查,包括影像学检查,尤其是低剂量CT扫描是目前普查性发现肺癌有价值的方法。③发展新的早期诊断方法,如早期诊断的标志物等,但是细胞学和病理学检查仍是确诊肺癌的必要手段。

  【鉴别诊断】

  (一)肺结核

  1.肺结核球
多见于年轻患者,病灶多见于结核好发部位,如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状,病灶边界清楚,密度高,可有包膜。有时含钙化点,周围有纤维结节状病灶,多年不变。

  2.肺门淋巴结结核
易与中央型肺癌相混淆,多见于儿童、青年,多有发热,盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性,抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成人,病灶发展快,呼吸道症状比较明显,抗结核药物治疗有效。

  3.急性粟粒性肺结核
应与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。通常粟粒型肺结核患者年龄较轻,有发热,盗汗等全身中毒症状,呼吸道症状不明显。X线表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。而细支气管-肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶,边界清楚、密度较高,进行性发展和增大,且有进行性呼吸困难。

  (二)肺炎

  若无毒性症状,抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢,或同一部位反复发生肺炎时,应考虑到肺癌可能。肺部慢性炎症机化,形成团块状的炎性假瘤,也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整,边缘不齐,核心密度较高,易伴有胸膜增厚,病灶长期无明显变化。

亚洲城ca88com,  (三)肺脓肿

  起病急,中毒症状严重,多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染,常为刺激性咳嗽、反复血痰,随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞,壁厚,内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。

  (四)纵隔淋巴瘤

  颇似中央型肺癌,常为双侧性,可有发热等全身症状,但支气管刺激症状不明显,痰脱落细胞检查阴性。

  (五)肺部良性肿瘤

  (六)结核性渗出性胸膜炎

  【治疗】

  (一)非小细胞肺癌(NSCLC)

  1.局限性病变

  (1)手术:对于可耐受手术的la、lb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC,首选手术。

  (2) 根治性放疗:Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的工、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。

  (3)根治性综合治疗:对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。

  2.播散性病变
不能手术的NSCLC患者中70%预后差。可根据行动状态评分为0(无症状)、1(有症状,完全能走动)、2 ( < 50%的时间卧床)、3 ( > 50%时间卧床)和4(卧床不起)选择适当应用化疗和放疗,或支持治疗。

  (1)化学药物治疗(2)放射治疗(3)靶向治疗(4)转移灶治疗:伴颅脑转移时可考虑放疗。

  (二)小细胞肺癌 

  推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。

  (三)生物反应调节剂

  (四)中医药治疗

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